[图]医学学术会议的规制

医疗领域内的腐败基本就两种形式。一种是通过器材的购买、药品、耗材的处方或者使用量收取供应商的回扣。二是以学术活动为名收取医药和医疗器械公司的费用，比如顾问费、赞助费、讲课费等。第一类的腐败行为虽然屡禁不绝，但是学术界、实务界对这类腐败行为的认定并没有争议，一直以来也是司法机关打击的重点。对于以第二类形式支付的费用是否属于腐败行为，在什么样的情况下构成腐败行为并应受到法律的制裁却一直存在着巨大的争议。笔者从2007年承办第一件市场监管部门(工商局)查处赞助医生参加学术会议的案件起，近20年来参与处理了众多跨国和本土医疗企业因给医生提供参加学术会议或活动的赞助费、讲课费、顾问费被市场监管部门处罚的行政执法案件。虽然企业多有不服，但是也鲜有企业挑头提起行政诉讼，到法庭上去就此问题一辩高下，寻求司法结论。我们所能看到的行政处罚决定书、判决书对这些问题的认定很多论述简单，难以成为类案参考的案例。

2023年是医疗领域反腐的高峰年，这个问题变得尤为尖锐，许多医生不再接受医疗企业的邀请做讲座，收取的讲课费不是退回到医疗企业就是上缴到医院去了。医疗主管部门发出来的信息似乎前后也存在不一致之处，让企业和行业协会在执行时存在困惑。听闻市场监管部门也正在做广泛调研，准备出台行业指南，希望规范医疗企业和医务工作人员之间这类互动，但是仍然没有结果。2014年笔者为GSK案件的董事会主席提供辩护服务。案件结束后，专门和国家工商局主管反商业贿赂的领导沟通过反商业贿赂的行业和执法现状，当时就问及何时可以有个指南性质的文件出台，以便能够指导行业遵从，少走弯路。当时笔者得到的答复是正在考虑。10年过去了，这样的指南仍然未出台。

01.现有法律法规及最新发展

《反不正当竞争法》第七条和《药品管理法》第八十八条对于什么是商业贿赂以及给予医疗机构的负责人、药品采购人员、医师、药师等有关人员财物或者其他不正当利益做了原则性的规定。1996年11月原国家工商行政管理总局颁布的《关于禁止商业贿赂行为的暂行规定》是第一次明确将此类费用纳入到商业贿赂的范畴内。该规定第二条规定经营者不得违反《反不正当竞争法》第八条规定，采用商业贿赂手段销售或者购买商品。

本规定所称商业贿赂，是指经营者为销售或者购买商品而采用财物或者其他手段贿赂对方单位或者个人的行为。

前款所称财物，是指现金和实物，包括经营者为销售或者购买商品，假借促销费、宣传、赞助费、科研费、劳务费、咨询费、佣金等名义，或者以报销各种费用等方式，给付对方单位或者个人的财物。

第二款所称其他手段，是指提供国内外各种名义的旅游、考察等给付财物以外的其他利益的手段。

该规定禁止的是以相应的名义给付费用，行贿赂之实，但并没有禁止由医疗企业赞助或者支持的学术会议或者活动。相关的行业规则也没有禁止。因此，实践中行政执法机关查处相关案件时，会聚焦于相关的学术会议或者活动是否真实、是否伴有旅游等活动等事实。

2013年12月原国家卫计委和国家中医药管理局颁布了加强医疗卫生行风建设“九不准”。其中规定了医疗工作人员不准违规接受社会捐赠资助，捐赠资助财务必须由单位财务部门统一管理，严禁医疗卫生机构内设部门和个人直接接受捐赠资助。自此以后，医生个人接受医疗企业的赞助出席国外的学术会议的情况得到根本扭转。医疗企业只有通过选择赞助各类医学会举办的各种学术会议的形式间接赞助医生参加学术会议或者在此类学术会议上进行演讲。即使是这样，依然存在着一些不易被发现或者查证的腐败行为的发生。2019年财政部对74家医药企业的财政检查及相应的穿透检查，2023年各级国家审计部门对公立医院、医学会的检查以及进行的穿透检查，都发现了这些赞助费用使用不规范的情形。而“九不准”中规定医务工作者不准参与推销活动和违规发布医疗广告的规定，也使医生在讲课中是否可以涉及产品介绍的界限变得模糊不清。

“九不准”颁布后，医疗企业自办的学术会议(以卫星会为主)以及科室会议依然在进行，医生仍然在接受邀请进行相关的讲座并接受企业支付的讲课费。

2023年医疗行业的反腐使得讲课费的支付变得异常敏感起来。相关行政主管机关纷纷发文，强力反腐。比如2023年5月国家卫生健康委员会等14个部委局署发布了《关于印发2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，特别强调整治行业组织存在的不正之风问题，尤其是以“捐赠”、学术活动、举办或参加会议等名义变相摊派，为非法输送利益提供平台，违规接受捐赠资助等问题。市场监管总局也在同年4月份开展2023年反不正当竞争“守护”专项执法活动，严打医药购销等重点行业商业贿赂违法行为。同期纪律监察部门也纷纷发出了反腐的强力信号。审计部门也开始进入到公立医院对于资金的使用情况进行审计。医生纷纷拒绝担任讲者参加学术会议并接受讲课费，已经收取的讲课费要求退回或者上缴给单位。医疗领域对于学术会议的举办或者讲课费的支付与否成为极其敏感的话题，一时风声鹤唳。媒体公布的对近180名的医院领导的查处名单使得形势变得更加复杂和严峻。在这个时候，国家卫生健康委的相关部门领导在2023年9月中国医院院长论坛上发表讲话称，“深入开展自查自纠要把握分寸，不得与医务人员正常收入所得相混淆，不得随意打击医务人员参加正规学术会议的积极性，不得随意扩大集中整治工作范围。”意图稳定人心，防止矫枉过正。

但是2023年1月开始在网上流传的建平县医院医学部根据国卫办医急函【2023】469号《关于印发医务人员学术讲课取酬工作提示的通知》[1]发出的通知显示医疗企业似乎被排除在能够合法邀请医生授课并支付讲课费的主体之外了。这也让医疗企业对于医学会议的组织以及邀请医生授课更加为难和困惑。

然而，根据国家卫生健康委等十四部委局署于2024年5月发布的《关于印发2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，主管部门要禁止的是“站台式讲课”“餐桌式会议”，也就是那些以学术会议为名，行贿赂之实的不正当竞争行为，而不是具有学术传播和教育意义的学术会议。

02.医疗企业支付相关学术会议费用的性质

医疗领域的反腐不仅是为了行业的风清气正，国家更为关注的是腐败资金推高了医药和医疗器材的成本，最终演化为老百姓的医疗成本。这个在GSK案件以及在后续的很多政府文件中都被严肃地提及。然而，医疗行业又是个特殊的行业，医疗工作者的素质、知识水平和能力关乎健康、关乎生命。医疗工作者的知识和经验无法一蹴而就或者在高等教育阶段一次性就完成了，而是需要不断地接受继续教育和培训，以便能够掌握各种新药、新器材的使用方法，以及学习新的治疗手段，适应新的科技发展。这就需要医生始终都处于学习的过程中，和行业的同仁不断地互动。这也不仅是为了医生个人的进步，也是整个医疗行业能够不断进步、不断向国际同行学习、缩小与先进的治疗技术之间差距的关键所在。

尽管医务工作者的继续教育如此重要，但是单纯依赖国家的资金显然无法实现这样的目的。根据国家卫健委2023年10月12日最新发布的《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》，我国公立医院共计11746个，执业(助理)医师共计443.5万人，执业医师372.2万人。执业(助理)医师指取得医师执业证书且实际从事临床工作的人员，不含取得医师执业证书但实际从事管理工作的人员。这些数字中还不含担任护士这一职务的人数。公立医院2023年及以前年度培训费用财政数据，卫健委官网在每年的预算报告中均有披露。2023年编制的用于“进修及培训”的预算费为974万，其中用于干部教育的280万，其余694万元的用于其他培训。

根据卫健委颁布的《国家卫生健康委直属和联系单位2020年度干部教育培训计划》，干部教育基本和医务工作人员的学术教育无关。假设上述其他培训的预算费用有部分是用于医务工作人员的培训的，自2014年卫计委下辖公立医院列支的“其他进修及培训费用”情况如下。这项费用2014年以来历年的费用为1320万(2014)、1320万(2015)、2706.65万(2016)、2872.25万(2017)、2299.75万(2018)、2077.76万(2019)、2121.98(2020)、2527.81万(2021)、638万(2022)。相对应的公立医院和执业医师的数量请见附表。总体来讲，公立医院的数量是逐年下降的，而医师的数量逐年有所上升。

根据笔者向执业医师了解的情况，“早年都是由医院报销差旅费和会务费的，每人每年允许报销一次。八项规定出台后，单位不报了，改由医药企业赞助了。自医疗行业的反腐后，医疗企业也不让赞助了。学术活动主办单位邀请授课的，由医学会给付费用。其他人自己解决。”有的医生甚至没有听说过有单位公款支持参加培训的，除非是出国进修，但也很少。虽然笔者没有得到一个统一的答案，但基本情况是医务工作者能够使用单位资金参加培训的机会极少，这意味着国家资金的支持和医生需要不断地进修、培训的需求之间存在着巨大的差距。不可否认的是目前这个差额基本上都是由医药企业的资金填补的。

我们必须承认，不管医疗企业是赞助医生参加学术会议，还是支付医生的讲课费用，这些行为都不是公益性质的，即不属于公益捐赠。医疗企业并不隐晦“学术推广”的说法，实际上这类资金的支付也是企业经营行为的一部分。既然是企业经营行为的一部分，对于学术活动进行过程中可能存在的涉及企业产品介绍的行为就不能过于苛刻甚至要求禁止。对于医学学术会议的规制应从这个角度去考虑和规范。

医学类的学术会议大致分为这么几类：各类医学会及其分会主办的专题学术会议、医院自办会议、企业自办会议(卫星会和非卫星会)以及科室会(来自同一科室医务工作者的科室会和来自于不同科室甚至分院医务工作者的科室会或者院内会)。医学会及其分会主办的专题学术会议基本都是在接受企业的赞助资金后举办，虽然这种赞助资金依然有不合理甚至被违规使用的情况，但是总体来说行政执法部门较少关注这类会议及其资金使用合法合规性的问题。由某个头部医院自办特别专题的学术会议基本是在接受企业赞助资金的情况下举办，但这类会议现在比起其他类型的会议已经比较少了。行政执法部门更多关注的是企业自办会议以及科室会。关于科室会，行政执法部门基本采取了全盘否定的态度。主管部门总体认为资深医生通过科室会培训、教育同科室的年轻医生是其职责所在，不应该收取费用。其次，医疗企业在医院内且在医生上班时间以科室会的名义给医生培训并支付讲课医生讲课费是不合适的。对于企业自办会议主要关注点在于是否借开会为名组织与会人员旅游、馈赠贵重礼品、讲课费的支付是否合规。根据笔者承办过的案件以及最近网络上披露的几件关于讲课费的案例，可以注意到针对讲课费行政执法部门关注的要点在于讲课是否真实发生、讲课是否经过讲者所在单位同意、讲课是否涉及到企业产品的介绍、是否涉及到对不同单位产品的不当比较、课件是否由企业提供，讲课医生是否开方使用过讲课费支付方的药品或者使用过器材、会议地点是否恰当，是否真正达到学术推广的意义和价值。笔者认为，除了讲课是否真实发生过是讲课费支付合法性认定的重要因素外，其他情形是否能够构成行政执法部门处罚的基础是非常值得讨论的。

认定讲课费支付行为是否具有合法性，首先要承认企业自办学术会议或者邀请医生讲课并支付讲课费不能被定义为公益行为，而是企业的经营行为，这和企业花费资金赞助医学会主办的学术会议的性质是一样的。因为是企业的经营行为，企业在举办这些活动时必有自身的商业动机和商业逻辑。强求企业举办的学术会议应完全和产品没有任何关系既不符合这些商业动机和商业逻辑，也无法满足医务工作者利用企业的资金完成继续教育的需求。就像我们在前面分析的那样，医务工作者的继续教育主要依赖企业的资金在进行，而不是国家的资金。将来也不可能完全依赖国家的资金完成这些十分必要的继续教育，强行使用行政命令、手段或者通过论断过程似是而非的行政处罚吓退企业的类似经营行为对于医疗行业的健康发展并不会有利。

03.将来怎么办

科室会目前仍然是医疗企业和医务工作者之间关于学术知识传播的主要途径和方法。很多医疗企业内部的合规政策对于如何举办科室会、院内会或其他学术会议都有详细的规定。关于科室会的合规政策大致有这些内容。对来自于同一科室的医务工作者的学术教育不能支付讲课费，对于来自于不同科室或同一医院不同分院医务工作者的学术交流会(有时又称为院内会)可以给讲者支付讲课费。有的政策对于讲者会区分是本院的医生还是外院的医生。是本院的医生就不能支付讲课费。然而并不是所有医疗企业都有同样的限制。对于讲者和参加人数有时甚至对于来自于其他科室的人数也会有最低限制，线上会议和线下会议的人数要求还会有所不同。有些企业还会对科室会议进行飞行检查。课件是否可以由企业提供亦有不同的规定。主管部门正在拟订的关于学术会议的指南中据说也考虑了对科室会是否要有所规制。

主管部门对于科室会性质的认知并非没有道理。笔者认为，鉴于科室会(或者院内会)是在医院内举行，甚至可能会占用医务工作人员的工作时间，涉及到医院的管理秩序，应该从严规制。首先，应该鼓励由企业的医药代表给医生授课，讲解药品和器材的使用、传播相关医学领域的知识。笔者的一家客户在2023年医疗行业的反腐过程中，将原先邀请医生在科室会授课并支付讲课费的做法改为由医药代表授课，全年的销售金额并没有发生下滑或者显著改变。根据2020年9月国家药品监督管理总局发布的《医药代表备案管理办法(试行)》，医药代表本身就具有向医务人员传递医药产品相关信息;协助医务人员合理使用本企业医药产品;收集、反馈药品临床使用情况及医院需求信息。该办法第三条进一步规定，医药代表可通过下列形式开展学术推广等活动：(一)在医疗机构当面与医务人员和药事人员沟通;(二)举办学术会议、讲座;(三)提供学术资料;(四)通过互联网或者电话会议沟通;(五)医疗机构同意的其他形式。这说明传播医学知识是医药代表的主要职责。如果医药代表在和科室主任协商后确定了科室会的日期，邀请医生参加，这样的科室会不应被禁止。

如果企业在医院内举办跨科室或者分院的科室会或者院内会，应该得到医院的同意。医院和企业可以协商是每次申请还是以年度为单位规定医疗企业每年可以在医院内举办跨科室、分院的科室会或者院内会的次数和方式。对于是否支付医务工作者的讲课费用也应作出规定。但未经医院批准在医院举办的跨科室、院内会的会议并支付讲课费不能被随意认定为是商业贿赂，因为商业贿赂的认定有其自身的法律原则。比如完全的“站台式讲课”“餐桌式会议”或者会议不真实等等，这类讲课费的支付有以讲课为名、行贿赂之实的嫌疑。

企业自办学术会议并邀请医生参加学术会议或者在学术会议中进行讲课并不需要获得医院的同意为前提。至于医生是否需要获得医院的同意才能参加会议或者取得讲课的报酬那是医院内部的规定。违反这类院内规范和是否构成商业贿赂没有因果关系，更和认定构成商业贿赂的法律原则不能划等号。医生的课件原则上应该由医生准备，这不仅反映了医生的劳动成果和花费的工作时间，也代表了其医疗专业能力和学术水平。因为医学类的讲座涉及到很多专业知识以及伦理的要求，会议组织单位有权利甚至有义务对课件进行审核，以保证其所举办会议的内容不会违反医疗专业领域内的学术规范以及法律法规的要求。

在医生的学术讲座中涉及到企业产品的介绍在所难免。企业举办学术活动自有其商业动机和逻辑，要求这样的学术会议必须是纯而又纯的学术内容，不涉及任何产品是不现实的，也是不必要的。医生作为实务工作者，其中很少部分有科研的任务，需要对更高端的医学原理、研发知识、医疗手段等有创新和发展，绝大部分需要的实务知识，需要对药品、设备及耗材使用的具体知识获得更多的信息，而这不涉及产品几乎是不可能的。厂家对于自身产品的特点及优越性也有介绍、推广的冲动及愿望。医生根据自己的经验对这些产品在使用过程中应注意的事项进行介绍也存在专业上的必要性。因为在课件中涉及产品就否认整个的讲课行为以及讲课费支付的合法性确实是罔顾行业特点，忽视基础的法律原则了。

至于不能在风景名胜的地方举办学术会议、不应该奢侈招待、不能馈赠贵重礼品、会议过程中不能组织旅游、应该按照讲者的级别支付合适的讲课费等等这些事项，行业早就达成了共识，绝大多数企业内部规章制度中有规定，行业协会的指南中也有规范。

美国在规制给予医生任何利益的实践上有很多值得参考的地方。美国的《医生薪酬阳光法案(The Physician Payment Sunshine Act)》要求企业将支付给医生和教学医院超过10美元的付款和其他价值转移在Open Payments网站(https://www.cms.gov/priorities/key-initiatives/open-payments)登记。医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 是美国卫生与公众服务部 (HHS) 内管理美国主要医疗保健计划的机构。其官网(https://www.cms.gov/priorities/key-initiatives/open-payments/natures)对需要在Open Payments网站上进行报告的付款类型进行了说明，提及了“非咨询服务的报酬(例如，在继续教育计划以外的活动中担任教职员工/演讲者)”“担任医学教育计划的教职员工或演讲者的报酬”“酬金”“旅行和住宿”。

美国《反回扣法》(The Anti-Kickback Statute)规定，明知故犯地索取、接受、提供或支付报酬以诱导或奖励推荐联邦医疗保健计划可报销的物品或服务的行为是犯罪行为。美国卫生与公众服务部监察长办公室 (The Office of the Inspector General“OIG”) 发布的特别欺诈警示(Special Fraud Alert) 概述了被视为可疑的活动的非详尽清单，禁止企业在以下情况支付给医务人员讲课费或酬金：

(1)演讲实际上很少或根本没有提供实质性信息;

(2)为参与者提供昂贵的餐点和酒品;

(3)该活动在不利于教育信息交流的抢手场所举行(例如，酿酒厂、体育场馆、昂贵的餐厅、高尔夫俱乐部和成人娱乐设施);

(4)在公司赞助的不同演讲计划中，向相同或重复的与会者介绍相同或基本相同的主题或产品信息;

(5)与会者包括没有合法商业理由参加会议的个人，例如演讲者或与会者的家人和朋友;演讲者的雇员或医务人员;以及其他对信息没有用处的个人;

(6)根据产生的历史收入或可能产生预期收入选择与会者(例如，在确定参与者时进行投资回报分析);

(7)根据过去产生的业务或未来可能产生的业务的价值或数量决定演讲者和他们的报酬。

除了美国医学会医学伦理准则(AMA Code of Medical Ethics)外， 美国的行业协会也对类似问题做出指导，比如美国药品研究与制造企业协会(PhRMA)医生交流规范(Code on Interactions With Health Care Professionals)、美国先进医疗技术协会( AdvaMed)的伦理准则(Code of Ethics)。美国很多的州法律也有同样的规制。

这样一个立体的规范规制网络同时让医务工作者的收入置于阳光下，在很大程度上防止了腐败的发生。依赖运动式的反腐以及行政执法部门论述不够清晰的行政处罚决定不能从根本上杜绝医疗行业腐败行为的发生，也让医生在接受企业支持的继续教育时战战兢兢，对于合法的劳务报酬又羞于或不敢接受。这些对于医务工作者的继续教育、医疗行业的学术水平的提供都不具有积极作用。行政主管部门应该客观认定企业使用自有资金支持医务工作者继续教育的性质，肯定其必要性，鼓励其支持医务工作者继续教育的积极性，同时做出妥善的规制，既要反腐防腐，又要使医务工作者的继续教育得到健康的发展。

附表：

脚注：

[1]该通知的正文始终未能在网络上查询到。