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    非医保用药究竟赔不赔

    CNLAWWEB.NET   2019-03-26   信息来源:金汇人律师事务所    作者:陈静
    核心提示:对于超出国家基本医疗保险标准的用药,保险公司往往以属于非医保用药为由而主张不予赔付,这种主张是否有法律依据,是伤者以及投保人十分关心的问题,本文将对非医保用药的赔付问题进行简要阐述。

    在道路交通事故案件中,对于超出国家基本医疗保险标准的用药,保险公司往往以属于非医保用药为由而主张不予赔付,这种主张是否有法律依据,是伤者以及投保人十分关心的问题,本文将对非医保用药的赔付问题进行简要阐述。

    交强险情形下的非医保用药

    从交强险的立法目的来看,交强险将对事故受害人进行及时有效救治为首要目标,其设立更多地是为机动车道路交通事故的受害人提供基本保障,填补受害人的损害,使其得到快捷、公正地赔偿。此外,根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定:“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿”,故保险公司应在交强险责任限额范围内赔偿原告因事故所支出的医疗费,其扣除非医保费用的主张没有法律依据。因此,综上所述,笔者认为,在交强险限额范围内,即当伤者的医疗费总额不超过1万元时,即便含有非医保用药,该非医保费用也应得到赔付。

    商业险情形下的非医保用药

    国内各保险公司无一例外地在机动车第三者责任保险条款内对非医保用药作出了规定:“保险事故发生后,保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定,在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”,也正是基于保险合同中的该项条款,保险公司会主张商业险范围内仅在医保用药范围内进行理赔。那么有了该项条款规定,保险公司就能不赔非医保用药吗?答案显然是否定的,理由如下:

    首先,保险合同作为典型的格式合同,其商业险条款一般由保险人单方拟定,就商业险中的非医保用药费用免赔条款,只有保险人在履行了充分的提示及明确说明义务时,保险人才有权拒绝理赔。对于免责条款的提示说明义务,根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定应采用实质说的判断标准,即对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。在司法实践中,保险人常以投保人已在投保单上签字来证明其尽到了提示说明义务,这显然是不正确的。

    其次,保险人尽到了充分的提示说明义务,也未必能免赔非医保用药费用。《中华人民共和国保险法司法解释三》第十九条的规定:保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。据此,保险人在尽到充分的提示说明义务后,还应就相对方存在超过基本医疗保险同类医疗费用标准的情况承担举证责任,这样才可主张非医保用药费用免赔。

    综上所述,如果伤者的医疗费总额不超过交强险医疗费用赔偿限额10000元时 ,无需区分医保用药与非医保用药,保险公司均应赔偿;当医疗费总额超出10000元,需交强险与商业险一并处理时,如果含有非医保用药,伤者可以主张非医保用药在交强险医疗费用赔偿限额下优先赔付,超出10000元的部分,只有在对相应免赔条款履行了充分的提示说明义务并且就超过基本医疗保险同类医疗费用标准的情况承担举证责任的情况下,保险公司才能不再赔付非医保用药。

    相关参考案例:(2016)京02民终字第3948号、(2014)鄂铁山民二初字第00073号、(2016)苏0381民初5251号、(2014)合民一终字第00137号

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