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核心提示：由于配套法律的不完善，使医疗事故的行政处理和刑事诉讼存在不衔接的问题。必须尽快修改有关法律，改革现行医疗事故鉴定体制，以增强鉴定结论的透明度和公正性。医疗事故鉴定结论只是刑事诉讼中的证据之一，须经司法审查之后方可作为定案的依据，而不应将其作为立案的前提和判决的唯一根据。
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近年来，我国的医疗事故与医疗纠纷问题比较突出，而一些医务人员的玩忽职守行为是造成医疗事故不断增多的一个重要原因。为了依法惩治医疗失职行为，维护正常的医疗秩序和广大患者的生命健康权利，新刑法第335条增设了医疗事故罪。但由于司法实践中相关诉讼机制的不健全，致使医疗事故罪的刑事诉讼实践面临重重障碍。基于此，本文拟就医疗事故罪刑事诉讼中的若干问题略做探讨。
一、医疗事故罪的立案问题
立案是医疗事故罪刑事诉讼开始的标志。根据刑事诉讼法的有关规定，对于医疗事故刑事案件，应由公安机关负责立案侦查。在医疗事故罪中，常见的立案材料来源有：受害人及其家属的控告、医疗单位或其他人的举报、当事医务人员的自首、卫生行政机关对涉嫌构成犯罪的医疗事故案件的移交等。
司法实践中，医疗事故刑事案件立案难的问题十分突出。由于相关法规的不健全，特别是由于医疗事故的行政处理与司法诉讼的衔接不规范，致使一些本该刑事追究的案件难以进入诉讼程序，或者在立案后案件陷入久拖不决的尴尬局面。1997年8月26日，某市8岁的男童傅×在某医院接受一次并不复杂的隐睾手术后，却变成了一个神志昏迷、不能讲话、四肢瘫软的植物人。医院声称其原因是手术麻醉过程中发生了麻醉意外。傅×的父母不能接受医院的结论。他们认为这是一起医疗责任事故，向某市公安局报了案，1998年4月27日，市公安局依照新刑法的有关规定，对傅×医疗致残案正式立案。专案组在调查中，遭到院方有关人员指责，称“这是麻醉意外，麻醉师没有脱岗，公安局无权调查。”办案人员在做了大量说服教育工作后才得以继续调查。可在准备进一步勘查时，却接到上级指示，停止调查。办案工作被迫搁浅。5月15日，家属向市检察院申请，要求检察院行使立案监督权，责成公安局依法立案。8月25日，市公安局向市卫生局签发鉴定聘请书，委托其对傅某医疗致残事件进行鉴定。市卫生局根据1997年国务院发布的《医疗事故处理办法》的有关规定，不予接受，要求个人申请鉴定。经个人申请，1998年11月24日，某市医疗事故技术鉴定委员会作出鉴定结论：本案属医疗意外，不属医疗责任事故。至此，傅×医疗致残一案再次陷入困境。
这个案例充分暴露了现行医疗事故处理法规中行政与司法不衔接所带来的负面影响。根据刑诉法的有关规定，对专门技术问题应委托有关部门鉴定，本案中公安部门委托卫生部门鉴定，而卫生部门却拒绝接受委托，而根据1987年《医疗事故处理办法》的规定，公安部门又无鉴定权，从而使案件陷入困境。
笔者认为，在立法上加强医疗事故的行政处理与司法诉讼的衔接，完善医疗事故犯罪的诉讼机制是十分必要和迫切的。不应将卫生行政部门的鉴定和处理作为所有医疗事故案件的必经程序，更不应将其作为立案的先决条件。是否有必要提起医疗事故鉴定，法院应享有主动权和机动权，可根据案件情况自行决定。对于擅离职守、见死不救等严重医疗责任事故，公安机关有权依照刑诉法进行立案、侦查和鉴定。有犯罪嫌疑的移送检察机关起诉，不构成犯罪的，再转入行政和民事处理程序。此外，卫生行政部门有义务配合司法机关对涉嫌医疗事故犯罪案件的查处，对于所发现的案情重大、可能触犯刑法的医疗责任事故，卫生行政部门应暂时中止行政处理，及时移交司法机关处理。对于司法机关委托医疗事故鉴定的，只要符合法定条件，鉴定机构应及时组织鉴定，不得拒绝、推诿。
二、医疗事故罪的追诉时效问题
刑法上的追诉时效，是指司法机关依法追究犯罪人刑事责任的有效期限。在法定期限内，司法机关有权追究犯罪人的刑事责任，超过法定期限，除法定的特别情况外，不得再追究犯罪人的刑事责任。根据我国刑法第87条的规定，法定最高刑为不满5年有期徒刑的，经过5年不再追诉。医疗事故罪的法定最高刑为3年有期徒刑，故其追诉时效的期限应为5年。
刑法第89条第1款规定：“追诉期限从犯罪之日起计算。”理论上一般认为，这里的“犯罪之日”，是指犯罪成立之日，医疗事故罪属于结果犯，以实际结果的发生为犯罪成立的必要要件，所以其犯罪成立之日，应理解为犯罪结果发生之日，对于多数医疗事故案件而言，医疗过失行为实施之后，危害结果很快就会出现，如错用药物使患者过敏性休克死亡、手术切错部位等。但也有一些案件，医疗过失行为的实施同危害结果的发生并不是同步的，而中间有一个较长的间隔时间。例如，有的患者在接受放射治疗时，由于医务人员的疏忽，以至受超剂量的放射线照射，数年后死亡；还有的患者在医院感染上某种疾病、久治不愈，最终死亡。对这些案件，要特别注意追诉时效期限的确立，应从不良结果发生之日起算。
在有的医疗事故案件中，医疗过失行为开始即给患者健康造成很大的损害，但在相当长的时间内，这种损害是否存在，其原因是什么，是否因医疗过失而引起，患者不一定知晓，甚至医院也可能一时无法确诊。对此，不能以医院最终确诊的时间作为结果发生之日，以此计算追诉时效期限的起点，原因明确之日同结果发生之日毕竟不是一个概念，此时仍应以事后查明的危害结果实际发生之日起算。例如朱克强医疗事故案。朱系湖北襄阳人，1973年，朱在某医院进行肠破裂缝合手术，出院后常有剧烈疼痛。1998年去医院检查，才知道右下腹有金属异物存留。原来，这是26年前那次手术中，因医务人员的疏忽留下的。该案中，危害行为和危害结果实际上在26年前就已发生了，只不过是在26年后才发现并查明。显然，该案已超过刑法规定的追诉时效，不能再追究当事医务人员的刑事责任。但受害人仍可以请求法院追究有关人员的民事责任，根据《民法通则》第136条第1款的规定：“身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效为一年。”第137条又规定：“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。”本案中，患者在受害26年之后才知道损害自己身体健康的原因是医院的侵权行为，因此在此之后的一年内，他都可以提起民事赔偿诉讼，以主张自己的权利。
为了防止犯罪人钻时效制度的空子，并保障受害人的合法权利，刑法第88条还规定了两种时效延长制度。该条第1款规定：“在人民检察院、公安机关、国家安全机关立案侦查或者在人民法院受理案件以后，逃避侦查或者审判的，不受追诉期限的限制。”第2款又规定：“被害人在追诉期限内提出控告，人民法院、人民检察院、公安机关应当立案而不予以立案的，不受追诉期限的限制。”这两款规定，对于解决医疗事故案件的“立案难”问题，有着积极意义。
对于发生在1997年10月1日新刑法生效之前的医疗事故犯罪案件，如果在新刑法生效之后，仍未超过追诉期限的，仍可进行追诉，不过，根据我国刑法第12条所确立的从旧兼从轻的刑法溯及力原则，应当适用新刑法进行处理。因为在新刑法颁行之前，对医疗事故犯罪大都按玩忽职守罪、重大责任事故罪或过失杀人罪处理，而新刑法专门规定的医疗事故罪，在法定刑方面远比上述犯罪为轻。
三、医疗事故罪的证据问题
医疗事故罪属于公诉案件，由司法机关承担刑事诉讼中的举证责任。在医疗事故案件中，所涉及的许多证据具有较强的专业性，另外，由于绝大多数病案材料由医疗单位保管，而一些医疗单位对所属的肇事医务人员采取袒护的态度，不太情愿及时、全面地提供各种同案件有关的病历材料，特别是那些不利于当事医务人员的材料，甚至有个别人擅自涂改、伪造病历记录，从而为司法机关的调查取证工作设置了重重障碍。虽然工作难度较大，但办案人员仍应坚持“重证据、重调查研究、不轻信口供”的原则，尽一切努力，收集、提取所有同案件有关的证据，以便为刑事审判工作打好基础。
医疗事故案件是一种专业性、技术性很强的案件，其证据涉及大量的医学科学知识，因此，办理医疗事故案件的司法人员应具备一定的医学知识，对于办案中碰到的一些复杂疑难的医学问题，应当及时向有关专家请教。在收集证据过程中，还应注意运用各种现代科学技术手段，以提高办案工作的质量和效率。同时，收集证据要严格遵照法定的程序，严禁刑讯逼供和以威胁、引诱、欺骗以及其他非法方法收集证据。另外，还应当注意保护当事人（包括被告人和被害人）的各种合法权利。例如，对被害患者的隐私不能随意泄露，以避免造成对其不应有的伤害。
医疗事故案件中，除了被告人供述，被害人陈述，证人证言及专家鉴定结论之外，还需要注意收集以下几方面的书证或物证：
1.门诊及住院病历。门诊病历是患者来医院就诊时最原始的证据材料，上面记载了病人的主诉、医生的查体、诊断及最后的处理意见等。住院病历包括病程记录、死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、抢救结束后补记的病历资料等。门诊及住院病历是病情发展和医疗活动的真实记录，是认定医疗过失的重要依据。
2.化验单及各类检查结果。化验单以及各辅助科室的检查结果，如心电图、脑电图、B超结果、X片等，这些资料是医生诊断时的重要参考，对于认定医疗事故也具有很大价值。
3.处方、药品及药品包装袋。有的医疗事故是由于医务人员用错药、发错药导致的，而患者当时所服用药品的处方笺的底方及其复印件、剩余药液及药品包装袋等，在此类案件中极具证明力，故患者及其家属应注意保存。
4.手术中的切除组织。手术中切除组织是证明有关手术失误的最重要的证据之一，如有条件，应尽可能保存。
5.输血、输液反应的剩余液。因输血、输液反应而引起的医疗事故在实践中占有相当比例，这些案件中最重要的证据就是剩余液，故患方在输血或输液发生后，应注意保存静脉点滴剩余液和剩余的血液。
6.死者尸体。对于导致患者死亡的医疗事故案件而言，死者尸体是最有力的证据。因此，对那些死因不明的案件，应尽量动员患者家属及时进行尸检，以查清医方对患者的死亡是否负有责任。
上述有关医疗事故案件的证据，有的保存在患者手里，如门诊病历及门诊X光片、CT片等，但更多的则被医院以档案形式所保存。司法人员在调查取证工作中，应尽可能取得患者和医疗单位的配合和支持。
在医疗事故案件的审理中，双方当事人往往引用一些医学文献资料来论证自己的观点。关于医学文献能否作为定案证据，其在证据法中的性质、类别和作用，在我国现行法律中并无明确规定。从国外来看，将医学文献作为诉讼证据使用，已成为医疗事故诉讼中的一个趋势。例如在美国，已有相当数量的医疗事故案件采用了《美国医学会医疗数据指南》等规范资料作为证据，包括原告用以作为指控的证据以及被告用以作为免除责任的证据。医学文献的证据价值日益受到法律界和医学界的重视。我国亦有学者指出：对于医学同行中已经达成共识的理论、观点，可以作为定案的证据使用，相当于书证（这一说法是否恰当值得商榷），但是否可以作为定案的依据，必须查证属实，必须与其他证据材料，包括其他学者著作中的观点相一致，才可作为定案依据。如果仅仅是个别学者的学术观点，或者是与其他学者的观点、文献内容有较大出入的，法院可以不作为定案的依据。
四、关于医疗事故鉴定结论的运用问题
医疗事故技术鉴定委员会所作的鉴定结论，无疑对于医疗事故的认定处理具有重要意义。但是，在如何具体看待医疗事故鉴定结论在刑事诉讼中的地位和作用的问题上，目前存在不同的认识。有人认为，医疗事故鉴定程序是医疗事故罪刑事诉讼的前置程序，同时，鉴定结论是认定医疗事故罪的唯一依据，只有经“医鉴委”认定为医疗责任事故的，方可对行为人进行刑事追诉，未经“医鉴委”鉴定或者经鉴定不存在医疗过失的，司法机关无权启动刑事诉讼程序。另有人认为，“医鉴委”所做的鉴定结论，只是卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据，对医疗事故罪的刑事诉讼并无必然的约束力，“医鉴委”的鉴定也并非认定医疗事故罪的必经程序。
笔者认为，上述第二种观点是符合法理精神的。根据我国现行刑诉法第83条及第86条的有关规定，司法机关立案的条件是发现犯罪事实或者犯罪嫌疑人，对涉嫌医疗事故罪的立案侦查也不能例外。另据刑诉法第119条的规定，为了查明案情需要解决案件中某些专门性问题的时候，应当指派、聘请有专门知识的人进行鉴定。对涉嫌医疗事故的鉴定，法律并未做出特别规定，故同其他刑事案件一样，公安机关有权作为鉴定的主持机关，决定是否鉴定及委托哪个机构鉴定。在司法实践中，有些司法机关习惯于把医疗事故鉴定委员会的鉴定结论作为医疗事故案件能否立案以及最后裁判的依据，这有悖于人民法院最终裁判和独立行使审判权的基本原则。应当明确，医疗事故鉴定结论只是刑事诉讼证据的一种，并不具备排除其他证据的效力。也就是说，同其他所有证据一样，鉴定结论只有经过司法人员审查判断之后，才能予以采信，从而对定案发生作用。对于在程序上或内容上存在明显缺陷的鉴定结论，司法机关有权不予采信。例如，2000年3月，四川某县人民法院在一起医疗事故刑事诉讼案中，就没有采信省医疗事故技术鉴定委员会所作出的不属医疗事故的鉴定结论，因其同法院查证的事实不符，最终该法院根据法医鉴定结论，以医疗事故罪追究了当事医生的刑事责任。
司法机关在办理医疗事故案件的过程中，既可以聘请医疗事故鉴定委员会来对事故进行鉴定，也可以聘请其他具有专门医学知识的人员进行鉴定。医疗事故鉴定委员会的鉴定结论并非唯一的鉴定结论，也不具有不可替代、不可辩驳的法律效力。即使是省级医疗事故鉴定委员会所作出的鉴定结论，也并不意味着具有最高的法律效力，只有法官的裁决才具有最终的法律效力。
从鉴定结论产生的时间来看，有两种情况：一种是司法机关介入之前，“医鉴委”已对医疗事故作出了鉴定，司法机关介入之后，应严格按照刑事诉讼法的规定对这一鉴定结论进行审查，判断其能否作为证据使用，也可以重新组织鉴定。另一种情况是司法机关在立案之后的刑事诉讼过程中，对同案件有关的专业性问题，主动聘请、委托有关的机构及专家进行鉴定。
尽管“医鉴委”的鉴定结论并不具有最高的、排他性的效力，同时由于当前医疗事故鉴定体制存在的问题，使其权威性和公正性受到普遍的质疑，但应当看到，“医鉴委”毕竟是法定的专门医疗事故鉴定机构，其组成人员中以具备系统知识和丰富经验的临床医疗专家为主，从专业的角度看，“医鉴委”的鉴定结论同一般鉴定结论相比，具有较强的证明力，因此对其作用应当给予足够的重视，一般情况下应将其作为案件的基本证据。如果没有确切充分的理由，不能轻易排斥不用。只有在“医鉴委”的鉴定结论明显存在违法或失真现象的情况下，方可考虑适用其他机构或专家（主要指法医）所做的鉴定结论。
对于同一个医疗事故案件，当存在相互矛盾的几个不同鉴定结论时，如何采信证据？笔者认为，法律的效力高于行政法规。根据刑事诉讼法所确立的证据规则，所有的证据都必须经过司法人员的审查判断。在对同一起医疗事故，存在几个性质不同的鉴定结论的情况下，究竟以哪一个鉴定结论为准，应由司法人员在审查判断后酌情决定，哪一个鉴定结论同司法人员查证的事实相符，同其他证据能互相印证，就应采信哪一个鉴定结论。
鉴定结论必须经过司法人员的审查之后，方可采信。那么，如何对其进行审查判断呢？笔者认为，鉴于司法人员专业知识的局限性，这种审查应主要是形式审查，审查的主要内容有：（1）鉴定主体是否合法。如鉴定人是否具有鉴定资格，鉴定委员会的组成是否符合法律规定等。（2）鉴定程序是否正当。如是否执行了回避制度，是否审阅了全部有关材料，是否听取了各方面的意见，在意见不统一的情况下，是否贯彻了少数服从多数的表决原则，并将少数人的意见记录在案，等等。（3）鉴定人是否受到威胁、利诱、收买等外界干扰，从而有可能影响鉴定结论的公正性的。（4）提供的鉴定材料是否充分、可靠。如果提供的材料不充分、不真实，必然影响鉴定结论的正确性。（5）鉴定书的格式和内容是否规范。鉴定书的内容主要包括：双方当事人的一般情况、双方争议的主要事项、主要分析意见、鉴定结论、鉴定时间等。办案人员在审查时应着重审查其推理的逻辑性、分析的合理性、因果关系是否清楚、运用标准是否准确得当等。另外，还须注意鉴定书的结尾部分，鉴定机构、鉴定人的签名盖章、鉴定日期是否准确无误、鉴定书文字上是否有涂改现象等。
在医疗事故鉴定结论的审查判断中，司法人员应注意克服两种不良倾向：一是过分迷信和依赖鉴定结论，不认真审查而盲目采信，出现问题就推给鉴定单位和鉴定人；二是凭办案经验和职权随意取舍鉴定结论，或者反复重新鉴定，致使案件超越审限、久拖不决。
在鉴定结论的审查过程中，司法人员可以就某些疑难问题向有关专家咨询，通过咨询不仅可以增加办案人员对鉴定结论的可信度，还可以增长办案人员有关方面的知识。除了司法人员的审查判断之外，鉴定结论还应当在庭审中接受控辩双方的质证、论证和辩论，这是核实鉴定结论以决定其是否作为定案依据的最后一道关口。这不仅要求依法定程序出示、查证，更应该要求鉴定人出庭认证，接受质询和提问，对于专业知识作一些具体解答。目前在我国司法实践中，鉴定人出庭制度和专家辩论制度尚未普遍建立起来，今后要加强这方面的工作，这对于促进医疗事故案件审判的公正性具有积极意义。
【作者简介】
冯卫国(1969-)，男，山西阳泉人，北京大学法学院博士生，中央司法警官学院法律系讲师。
【参考文献】
[1]刘劲松.医疗事故的民事责任[M].北京：北京医科大学出版社，2000。
[2]庄洪胜，刘志新.伤残鉴定与医疗事故[M].北京：人民法院出版社，1999。
[3]梁华仁.医疗事故的认定与法律处理[M].北京：法律出版社，1998。
[4]张全仁.新编刑法学[M].北京：中国物价出版社，2001。
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